IDENTIFIEZ-VOUS: Propriétaire de l'animal Civilité* Monsieur  Madame  Mademoiselle Nom* Prénom* Adresse* Code Postal* Ville* Téléphone Mobile* Email* Né(e) le* ----01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / ----Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec. / ----1925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994 Situation de famille* ---CélibataireMarié(e)ConcubinageCo-signataire PacsDivorcé(e)Veuf(ve)     INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Le ou les animaux à assurer sont-ils actuellement couvert par une assurance remboursant les frais vétrinaires ? Oui  Non Si oui, date d'écheance du contrat ---- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / ---- Jan. Fev. Mars Avr. Mai Juin Juil. Aout Sep. Oct. Nov. Dec. / ---- 2012 2013 2014 Afin de mieux répondre à vos besoins, merci de répondre aux questions suivantes, souhaitez-vous une couverture :     proposant des rembourssements équilibrés Oui  Non     uniquement sur l'hospitalisation-chirurgie Oui  Non Je souhaite profiter gratuitement des nouveautés et des offres Assurances Santé et de ses partenaires et en être avisé par email ? Oui  Non   VOS ANIMAUX Votre 1eranimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom* Né(e) le* --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2012201120102009200820072006200520042003 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui   N° tatou :   Votre 2èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom* Né(e) le* --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2012201120102009200820072006200520042003 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui   N° tatou :   Votre 3èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom* Né(e) le* --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2012201120102009200820072006200520042003 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui   N° tatou :   Votre 4èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom* Né(e) le* --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2012201120102009200820072006200520042003 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui   N° tatou :   Votre 5èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom* Né(e) le* --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2012201120102009200820072006200520042003 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui   N° tatou :   Votre 6èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom* Né(e) le* --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2012201120102009200820072006200520042003 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui   N° tatou :   Avez-vous d'autres animaux à assurer ? Non12345 Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données qui vous concernent (article 34 de la Loi Informatique et Liberté). Pour l'exercer, envoyez-nous un courrier à l'adresse suivante : HD Assurances / AssurOpoil - Service Marketing - 51/55 rue Hoche - 94200 Ivry s/Seine Garanties souscrites auprès de SwissLife Assurances de biens S.A. au capital de € 80.000.000 RCS Paris B 391.277.878 Entreprise régie par le code des assurances.   v2.0-18-01-2012/ *champ obligatoire.
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